朱兰讲师：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：心肌梗塞皮肤科副 主任，教授，麻省理工学院深入研究生导 师，中华医学才会皮肤科分才会壶 时为学组成员副组成员长后任秘书

药物治疗法

睾酮 多主要用途里外绝经期治疗法，征状月时为经量多，经阴道乳腺病理检查除外恶功能性变后，诊疗上中用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月时为百分比< 250 mg，以免男功能性化。该治疗法方案未太多深入研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮治疗法肌瘤适应以证为：征状显着，不愿外科手术的45岁以上征状，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善诊疗征状;月时为经量多、不堪重负贫血、因服用铁剂有不良反应以而又不愿输血，想通过药物治疗法使血红蛋白素质较长时间后再外科手术者;有外科手术高危因素或有外科手术禁忌证者;因征状本身某些原因想暂时或坚决不外科手术者。 米非司酮治疗法剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月时为可使肌瘤压强缩减30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对阴道肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮治疗法3个月时为。结果表明，治疗法组成员征状月时为经期失血量显著减小，血色素素质提高且阴道肌瘤压强缩减，但有阴道乳腺增生的不良反应以(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应以为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜经常性使用，以防再次出现抗糖皮质激素的不良反应以。值得注意的是，米非司酮在中国药品说明书上现今未对阴道肌瘤治疗法的适应以证，故有医疗纠纷的隐患，在诊疗治疗法上应以慎重，要与征状充分沟通得到理解后方可使用。 促功能性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源功能性促功能性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，不间断与GnRH受体结合，抑制内源功能性促功能性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”素质，从而使肌瘤缩减达到治疗法的目的。治疗法阴道肌瘤的适应以证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月时为可使瘤体缩减20%～77%，多建议应以用3个月时为，瘤压强一般减小35%～65%。GnRHa不良反应以主要为潮热、阵汗等低孕酮更年期征状，一般再次出现在应以用GnRHa后的4~8周，4个月时为达高峰;经常性应以用GnRHa还可致骨代谢的精神状态。所以对于GnRHa治疗法超过3个月时为者应以加用孕酮或雌孕激素联合的反向添加治疗法，使孕酮素质维持在一个合理的窗口浓度(血清E2素质共约30～45 ng/L)。反向添加治疗法时应以注意同时补充钙剂。 其他药物治疗法 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择功能性孕酮受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应以用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度展示出核磁共振(HIFU) HIFU的基本上方法 HIFU的治疗法是通过展示出方式(换能器曲面展示出，透镜展示出或阵列展示出)，将核磁共振源发出的声能量展示出于人体组成员织内某一点，形成一个声强较高的展示出区外，经过核磁共振波与组成员织细胞一定时间段的相互作用，破坏展示出区外内的组成员织细胞。展示出区外内组成员织的温度瞬间可达65℃~100℃，使组成员织再次出现凝固功能性发炎，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应以证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛主要用途诊疗并缺乏大样本远期随访结果，故目前对外科手术适应以证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU治疗法阴道肌瘤适应以证及禁忌证如下。 HIFU的适应以证：已完成不孕，但由于某些原因不愿外科手术并想沿用阴道，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤征状。 HIFU的禁忌证：①有恶功能性家族史;②短期内阴道肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有暴政感或阴道>更年期20周;④出血不堪重负;⑤核磁共振展示出先行的靶区外与皮肤西南方<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的征状(因瘢痕可大量吸收核磁共振波，造成大面积过热甚至灼伤皮肤，影响HIFU展示出效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的治疗法区外内，故不建议使用HIFU治疗法。低位腹部横切口可避开HIFU展示出区外，故可使用HIFU治疗法)。 HIFU的相对禁忌证：①压强较大的后壁肌瘤，易导致皮肤及病灶深部周里外器官的烧伤;②黏膜下肌瘤，因易导致术后月时为经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 治疗法时展示出核磁共振的功率大小应以根据征状的情况进行个体化选择，避免治疗法时功率过大而发生组成员织烧伤。建议展示出核磁共振距神经束的西南方>4 cm。为减小烧伤治疗法区外皮肤，术前要比较好的备皮，术后可进行大面积冷敷。术中需要注意大面积均匀涂抹皮睽核磁共振耦合剂，不必留气泡。发育不良主要是因腹腔受热水肿所致，HIFU治疗法时应以尽可能临近腹腔壁，术后应以大量饮水，抗炎止血治疗法，3~7 d可恢复较长时间。，术后出血及排液是由于术中烧伤邻近阴道乳腺组成员织或阴道乳腺下肌瘤治疗法后发炎折断形成创面所致，故术中展示出核磁共振应以定位精确，适当时术后可给以对症止血治疗法，全面禁止房事至再多月时为经之前。 阴道颈动脉缺血性(UAE) UAE的基本上指征 阴道肌瘤缺血性术是过往转型的一种阴道肌瘤的微创治疗法方法。UAE治疗法方法为肌瘤软组织对UAE后造成的急功能性功能障碍非常引人注目，发生发炎、瘤体缩减甚至消失。同时阴道完整功能性因分枝反转构建而不受影响。UAE的基本上指征为征状功能性阴道肌瘤不需要要沿用不孕功能。UAE治疗法主要注意事项同HIFU，要担忧或许恶变的阴道肌瘤。其他禁忌证包括不堪重负的水溶性感冒、肝功能不全及血栓形成精神状态。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等CT检查可帮助确诊腺肌症。并且由于UAE或许导致卵巢功能衰竭，术前、术后应以测定基础上皮细胞蓝斑(FSH)及孕酮素质。 UAE的术后随访 UAE成功率共约为90%。，术后几周内月时为经精神状态或肌瘤暴政征状即加剧。通常肌瘤才会不间断流失，达峰时间段在术后3~6个月时为，可精确测量的肌瘤流失有时才会不间断1年。术后随访根据诊疗征状、核磁共振或MRI精确测量肌瘤大小。文献新闻报道UAE术后3个月时为、6个月时为、1年、2年的征状加剧率分别为90%，92%，87%和100%;术后3个月时为、2年的肌瘤压强缩减分别为29%和86%;基本上肌瘤血供消失，阴道血运和血管壁浮力无影响。 Naguib等一项阴道肌瘤的右方与治果的回顾功能性深入研究发现，黏膜下肌瘤在3个月时为和1年时压强减小最显着，而浆膜下肌瘤的缩减比例最不显着。UAE治疗法带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单区外域内队列分析报告29例确诊的31枚带蒂肌瘤征状，经经常性随诊(中位时间段33个月时为)，阴道及带蒂肌瘤压强分别减小37%和33%，蒂直径平均减小0.3 cm(13%)，平均带蒂肌瘤梗死范里外达87%，无中风再次出现。 Ambat等将阴道肌瘤征状随机一组成员进行UAE治疗法和针灸下阴道血管壁道岔外科手术。6个月时为随访时发现，征状在月时为经量减小，阴道压强及单个肌瘤压强方面未显著功能性差异，但UAE组成员的征状在治疗法后第1天的头痛评分远高于针灸组成员(P=0.0002)。 所以UAE术后因阴道急功能性功能障碍导致病灶头痛难题值得关注和管控。术后可即刻给以良药治疗法，如术后征状压抑良药水泵(PCA)，继发类良药良药药(NSAIDs)对术后头痛亦非常有效。UAE术后再次出现不堪重负中风时或许需要要住院行阴道缝合术，虽然较少发生，但对任何情形不乐意缝合阴道的征状都是UAE的禁忌证。 术后更年期难题 术后基本上征状可较长时间更年期。但现阶段深入研究结果显示，UAE术后较肌瘤移出术后外科中风增多，尤其是早产儿、自然流产、胚胎精神状态及产后出血。因此对想不孕的征状仍建议首选肌瘤移出外科手术。也或许再次出现术后闭经、卵巢功能衰竭、术后需要缝合阴道及肌瘤复发等难题，目前还缺少经常性的诊疗资料。因此必需符合谨慎地开展此项治疗法新技术，慢慢总结经验。 小结 阴道肌瘤非外科手术治疗法有其适应以范里外，与外科手术治疗法互为依赖于，需要皮肤科三德慢慢更新科学，为征状提供比较好的治疗法。