急诊「熟人」：结石性肾无痛的三两事

从前话题——胃结石性胃胃心痛。这泌大便系统外科医生医生最故常遇到也是最熟悉的急诊疾病。从诊断到外科医生手术，迭代外非故常重要。结合病例，和大家两兄弟探讨如何看病胆囊胃结石激起胃胃心痛。

病例摘要

成年人病患，44 岁，「心脏病发左边下侧腰胸部瘙痒 3 全程」急诊求诊，3 全程前无突出诱因经常出现左边下侧腰胸部瘙痒，深褐色阵发心痛，点状至下胸部，间歇性焦虑呕吐，大汗淋漓，面色苍白，无肉眼噬大便，无大便频大便急大便心痛，无咳嗽等。急查大便组合：隐噬 3+，红细胞至少 356 个/L，白细胞至少 20 个/L。

泌大便系统系彩超示：左边下胃多发小胃结石，左边下侧胆囊顶端胃结石（大小约 0.8×0.6 cm），左边下胃轻度积液，共计安全检查结果确有突出异故常。查体：左边下胃区叩击心痛，回避胃结石性胃胃心痛。

并得肌注 100 mg、静滴 654-2 及口服哈乐后，病症可更为严重，但间断长时间猝死，5 几天后并得游离高热砾石术，术后并得以口服左边下氧氟沙星、哈乐及通淋排石合剂等，一周后复查 IVP 提示左边下侧胆囊顶端确有胃结石，后复查 CT 平扫说明左边下侧胆囊顶端确有胃结石，回避胃结石已吸入。因病患左边下胃多发小胃结石，建言定期复查泌大便系统系彩超。

上图 泌大便系统彩超

诊断要点

①胃胃心痛好发成年人青壮年群体，故；也凌晨 2 点至中午 6 点突然间猝死；

②瘙痒故常向下胸部点状，间歇性胃肠道病症；

③可间歇性肉眼噬大便或镜下噬大便；

④胃区叩击心痛或胆囊压心痛；

⑤30%～40% 病患有家系胃结石病文化史。

筛选诊断

1. 胃胃心痛才可与其他急腰症相筛选

1.1 急性胆囊炎

瘙痒深褐色阵发性、持续性，左边上腰为主，并点状至左边肩，时间歇性寒战高热、溃疡。鼻腔刺激南征阳性，墨菲南征阳性，间歇性肝区叩击心痛。体温上升时，白细胞总至少上升时，但大便故常规安全检查与 X 支线平片外无异故常。B 超安全检查可肺炎。

1.2 急性胃癌

故常表现为转移性左边下腰心痛，瘙痒深褐色持续性并逐渐加重，故常伴焦虑呕吐，咳嗽。早期鼻腔炎体南征传统意义左边下腰，随病情恶化进展可波及全腰。白细胞计至少可上升时，大便故常规无异故常，当少至少后位胃癌时，黏膜游离至胆囊，大便当中也可有红、白细胞。

1.3 小肠穿孔

腰心痛多为突然间经常出现或突然间加重，深褐色持续性剧心痛，故常伴性疾病。鼻腔刺激南征突出，深褐色板状腰，肠鸣音减弱或变为，并可有气腰和胃渗出液。

1.4 急性十二指肠炎

故常发于暴饮暴食之后，或既往有胆囊胃结石病文化史。左边下上腰瘙痒故常急性猝死，向左边下肩或腰背部点状，间歇性焦虑、呕吐等病症，上胸部压心痛突出。噬和大便淀粉酶上升时，CT 安全检查可见十二指肠肿胀、坏死。

1.5 胃内脑部肿胀

若是外伤性者因有说明外伤文化史，与胃胃心痛不难筛选。实质性脑部自发性或病理性破裂，则才可加以筛选。起病急，腰心痛较黏膜性急腰症轻，深褐色持续性，鼻腔刺激性轻。间歇性面色苍白、冷汗、手足凉、脉细至少等失噬性性疾病南征像。胃内有相对来说浊音，胃穿刺填入不凝噬液。进行性噬红蛋白和红细胞计至少下降。

2. 女性病患急腰症

2.1 宫外孕

心脏病发下胸部剧烈性、碎裂所发瘙痒，或间歇性肿胀及性疾病现象。才可转告文化史及排卵文化史。全胸部或下胸部压心痛、反跳心痛，后穹窿饱满，可填入不凝噬。

2.2 急性盆腔炎

多见于活跃妇女，黏膜可局限一个臀部，也可同时增生几个臀部。下胸部两侧瘙痒，可间歇性咳嗽、焦虑、呕吐等病症。妇产科安全检查可用区有突出压心痛，噬白细胞上升时。

2.3 卵巢囊肿扭转

下胸部胃心痛，间歇性焦虑、呕吐。既往有下胸部肿块病文化史。下胸部或指检可扪及活动性包块并有压心痛，肿块深褐色囊性或半实质性。

急诊处理

对于说明诊断胃结石性胃胃心痛病患，值得注意外科医生手术就是镇心痛，在此之前临床上较为推荐几类药剂，如下：

（1）非甾体类镇心痛抗炎药剂 故常以有双氯芬酸钠、吲哚美辛，通过诱导体内素的生物合成，降低心幻听神经末梢对致心痛杂质的敏感性，从而降至镇心痛用意。

（2）镇心痛类 功用于当神经递质的介导，为介导激动药，具备较强的镇心痛、清醒功用，如、哌替啶、强心痛定、。

（3）M 介导催产素 主要通过松弛胆囊括约肌，更为严重胆囊药理作用挛，如阿托品、654-2。

（4）黄体酮 主要通过诱导括约肌拉伸，更为严重药理作用挛，对镇心痛和排石有一定功用。

（5）α介导催产素 能够松弛胆囊下段括约肌，诱导胆囊药理作用挛，扩张胆囊管腔，促进排石，如哈乐。

（6）钙离子催产素 硝苯地平舌下含服，对更为严重胃胃心痛有一定功用。

本病例并得肌注镇心痛，快速反应静滴 654-2 解药理作用，口服哈乐促排石。

外科医生外科医生手术

当药剂外科医生手术仍不能更为严重瘙痒，或者胃结石大于 10 mm 时，则应回避外科医生手术干预外科医生手术。在此之前胆囊胃结石外科医生手术外科医生手术包括：游离高热砾石（EWSL）、胆囊镜下砾石取石、后胃镜下胆囊切开取石等。术式方案应根据胃结石位置、大小及病患可耐受程度进行可选择。结合本病例资料病患胃结石小于 10 mm，并且位处胆囊顶端，可以尝试 EWSL，术后并得抗生素持续性感染及药剂排石，并嘱咐病患多饮水，适当运动，术后一周复查 IVP 及 CT 胃结石已吸入。

残留胃结石外科医生手术

经过外科医生手术干预后，放大镜复查都只少量残留胃结石时，可回避内科外科医生手术，以降至排石、溶石、持续性胃结石复发的用意。本病例病患放大镜安全检查确有残留胃结石，故无才可内科外科医生手术。

药剂排石治疗（MET）作为促进胃结石自发吸入的除此以外外科医生手术策略，在此之前受人们所重视。早前的（2007 年）AUA 和 EUA 关于胆囊胃结石处理的倡议指南指出，对于 10 mm 不限的胆囊胃结石，用到α介导催产素与钙通道催产素增加胆囊胃结石吸入的几率分别为 9% 和 29%，并推荐α介导催产素为 MET 外科医生手术的一支线药剂。

然而然而最近一些非故常适合、大所发本、安慰剂对照的随机试验结果让人们对α介导催产素的效果产生了怀疑。α介导催产素作为 MET 可能增加得利，但未被充分得出结论。

诊疗流程上图（本流程上图仅限于单纯胆囊胃结石激起胃胃心痛）

要点阐述

除此以外放大镜安全检查：泌大便系统系彩超。

大便路平片（KUB）是泌大便系统系胃结石故常以安全检查方法，可发现 90% 左边下左边的 x 支线阳性胃结石。

对于阴性胃结石（大便酸胃结石）或直径小于 0.5 mm 胃结石，CT 可简洁显示。

胆囊胃结石最故常见于胆囊当中下段 1/3 处。

噬大便伴瘙痒是泌大便系统系胃结石的基本特南征。

以上内容，外间抛砖引玉阐述外才可各位临床医生参考。

参考文献:

1. Dellabella M,Milanese J,Muzzonigro G.Randomized rail of the efficacy of tamsulosin,nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi[J].J Urol,2015,174(1):167-----172.

2. Yencilke F,Erturhan S,Canguven O,et al.Dose tamsulosin change the management of proxilmally located ureteral stonse?[J].Urol Res,2010,38(3):195-199.

3. Lee SW,Woo SH,Yoo DS,et al.Effect of tamsulosin on stone expulsion in proximal ureteral calculi:an open-label randomized controlled trial[J].Int J Chin Pract,2014,68(2):216-221.

编辑： 林利